Declaración Jurada de los afiliados


De acuerdo con la Resolución Nº 58D/2020 aprobada por el Directorio de DOSPU-De.Com el día 9 de diciembre del corriente año, los Afiliados de DOSPU deberán completar ésta Declaración Jurada.

Indicar la Categoría de Afiliado a la que pertenece *

Indicar a qué Institución pertenece (o perteneció en caso de ser Jubilado)*

Lugar de trabajo que pertenecé (o perteneció en caso de ser Jubilado)*

Área dentro de la Institución donde desarrolla/desarrolló sus actividades:*

Relación con la institución*

Datos personales del Titular:


Estado Civil*

Género*

¿Poseé otras coberturas Médico Asistenciales además de DOSPU?(Ej: PAMI, DOSEP)*

Poseé coberturas en Planes Especiales del Titular o presenta alguna de las enfermedades mencionadas (puede elegir más de uno). Si no está incorporado a ningún Plan, marcar la última opción*


Datos personales actuales:


¿Poseé afiliados a DOSPU en su grupo familiar primario?(esposo/a, hijo/a, otros...)*